Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht



Rechtsanwalt
Steffen Sack
Müggelseedamm 70
12587 Berlin

Telefon: 030 - 64 32 86 91
Telefax: 030 - 64 32 86 92
Funk:    0179 - 495 71 69





Hiermit entbinde ich,



alle mich anlässlich des







behandelden Ärzte und Krankenhäuser gegenüber


  • den bearbeitenden Versicherungen

  • der Staatsanwaltschaft bzw. der Polizei

  • sachbearbeitenden Rechtsanwälten und Gerichten


  • von der Schweigepflicht.

    Die Entbindung wird nur wirksam,
    soweit die Auskünfte ausschließlich schriftlich erteilt und meinem Rechtsanwalt,

    Rechtsanwalt Steffen Sack, Mügelseedamm 70, 12587 Berlin
    Telefon: 030 - 643286 91 Telefax: 030 - 643286 92


    jeweils eine kostenlose Abschrift übersandt wird.





    _________________________________________
    (Datum, Unterschrift)

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